发热是儿科门诊最常见的症状之一，也是收入院的重要原因。临床上通常将肛温 ≥ 38℃ 或腋温 ≥ 37.5℃ 定义为发热 [1], 处理的关键是掌握退热药的用药指征和使用方法、辅助检查的合理选择等。
本文根据 2016 年 4 月最新发布的《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》及《儿童发热家庭护理指南 (2016 版)》[2] 等资料整理，希望对临床有所帮助。
1. 退热药物的用药指征是什么？
(1) 无需使用退热药物：患儿精神状态好，无明显哭闹等不适表现，即使体温比较高，也可以不用退热药；
(2) 需使用退热药物：目的是增加患儿的舒适感，当患儿精神状态不好或不舒适时使用。
实际上，大部分急性发热性疾病都不需要过度使用药物治疗，一般 3～5 天之内无需特殊治疗也会退热。
所以，临床可根据患儿的精神状态和舒适度合理用药。若患儿无不适表现，即使体温超过了 38.5℃ 也可不使用退热药；若患儿精神状态不好，舒适度不佳，即便体温未达到 38.5℃，也可以使用退热药。
2. 需要密切观察的指征有哪些？
发生以下几条中的 1 条，需医生密切观察：
(1) 3 月龄以下的患儿，肛温达到 38℃ 或以上；或未满 1 个月的新生儿，肛温低于 36.1℃;
(2) 3～6 月龄的婴儿，肛温 38.9℃ 或以上;
(3) 6～24 月龄，体温超过 38.9℃ 并持续 24 小时以上;
(4) 2 岁或以上，持续发热 3 天以上;
(5) 精神状态很差或易激惹，反复呕吐，严重头痛或腹痛，或有其他症状；
若没有上述情况，医生可以嘱患儿回家观察或选用退热药物治疗。
英国国家卫生与临床技术优化研究 (NICE) 发布的「5 岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理」中显示了儿童发热预警评估临床分级[3]，目前获得较多的临床认可。
表1 儿童发热临床评估预警分级[3]
3. 退热药的用法用量是什么？
世界卫生组织 (WHO) 和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药目前只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。间隔 4～6 小时以上方可以重复使用退热药，24 小时不超过 4 次。
和之前不同的是：目前不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热 (降温效果优于单一使用，但不能改善舒适度)。
(1) 2 月龄～6 月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚的剂量为每次 15 mg/kg[1]，2 次用药的最短间隔时间为 6h；
(2) 6 月龄～3 岁的婴儿，建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬剂量为每次 10 mg/kg[1]，2 次用药的最短间隔时间为 6-8h，布洛芬和对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。
4. 是否可以使用物理降温？
最新指南基本否定了物理降温的作用，虽然对乙酰氨基酚联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿的不适感，所以不推荐使用温水擦浴来退热，更不推荐冰水或乙醇 (酒精) 擦浴方法来退热 [1]。
5. 治疗中还有哪些需注意的其他问题？
(1) 很多退热药都不适用于儿童，如尼美舒利只适用于 12 周岁以上的青少年，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热等；
(2) 谨慎选用静脉输液的方式退热，绝大多数急性发热口服退热药即可；
(3) 如果同时使用两种或以上药物，要注意各种药物是否有相同的成分，如有的感冒药同时含有对乙酰氨基酚和布洛芬；
(4) 注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，合理补充营养物质；
(5)退热贴不能有效降温，作用有限，部分患儿不舒服程度会增加甚至过敏，不推荐使用；
(6) 衣物的多少应该以患儿感觉舒适为准，对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征。
6. 选用什么辅助检查？
(1) 血常规和 C-反应蛋白 (CRP)：一般情况良好的病因不明急性发热，新生儿发热 12h 之后诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更高，所以在发热第 2 天，第 3 天根据病情需及时复查血常规和 CRP，以免耽误病情；
(2) 降钙素原 (PCT)：病因不明急性发热儿童，发热 8h 内行 PCT 检查比 CRP 和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大, 可作为预测严重感染的指标之一，但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标；
(3) 尿常规： ≤ 1 岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查，最好在应用抗生素之前，以防小儿泌尿系感染；
(4) 对于超过 5～7 天的发热，建议进行相关病原体的检测，如 EB 病毒、肺炎支原体、ASO 等等；
(5) 腰椎穿刺脑脊液检查；
(6) 不推荐常规行胸部 X 线检查，特别是无呼吸道疾病症状和体征时，但对于发热超过 3 天，咳嗽明显增多的患儿，根据病情则需及时进行 X 检查。
参考文献
[1] 罗双红, 舒敏, 温杨, 等. 中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）[J]. 中国循证儿科杂志, 2016, 11(2): 81-96.
[2] 儿童发热家庭护理指南(2016 版).
