怀孕生孩子那些事之早产的预防

背景

早产是全球围产儿患病与死亡的首要病因，据文献报道，75%的围产儿死亡归结于早产。美国37周之前的早产率约为12%，中国约为4.5%，不过请注意，包括美国在内的发达国家的早产孕周定义为24-37周，而中国则采用WHO的定义，早产孕周为28-37周。所以在比较中国和美国早产儿存活率时千万不要有中国早产儿救治水平和美国相比较并不差结论，因为多数的早产儿死亡和严重致残发生在孕24-28周的早产儿。既然治疗效果差，预测和预防就显得更加重要。

机制

子宫像一个口袋，宫颈像是扎起来的袋口，足月以后产程启动，口袋逐渐紧缩，袋口逐渐打开，口袋里的孩子就出来了。早产的主要原因是袋口过于松弛，口袋稍有紧缩，孩子就会漏出来。要想预防早产，得先预测那些孕妇会容易发生早产，目前比较靠谱的预测指标有两个，一个是早产病史，另外一个是经阴道超声下对宫颈管长度的测量。目前常用的预防早产的方法有三种：孕激素的作用机制是让口袋（子宫）更加安静，不要乱收缩，宫颈环扎是扎紧袋口（宫颈），宫颈托的作用是压迫及支持宫颈，而且通过改变颈管轴向转移子宫对宫颈内口的作用力，预防宫颈内口的进一步开大，这样孩子就不会太早出来。

孕激素

已经有循证证据证实，对有早产史或超声下测量宫颈短的单胎孕妇使用孕激素可以降低约1/3的早产风险，但对双胎或足月前胎膜早破者目前尚不支持使用。能够预防早产的孕激素主要为17α羟己酸孕酮酯、微粒化孕酮凝胶和阴道孕酮凝胶。相比阴道放置的孕酮凝胶，证据更加支持17α羟己酸孕酮酯的每周肌内注射，只是国内尚没有这种肌肉注射的药物。虽然有一定的效果，但并不能将补充孕激素作为预防早产的一种万能药，据文献报道，即使选择最适宜人群，孕期补充孕激素也仅能将美国的早产率降低不到2%（从12.1%降低至11.8%）。其实预防早产的目标太高，能够延长孕周，提高早产儿的存活率已经很不错了。

宫颈环扎

有临床研究证实，通过宫颈环扎术可以降低两种人群的早产率，一是对宫颈机能不全者进行预防性宫颈环扎，二是对有早产或晚期流产史，妊娠24周前宫颈长度＜25mm的单胎妊娠行环扎术。宫颈机能不全的诊断需要结合病史和经阴道超声下宫颈长度的测量综合判断。对于比较明确的宫颈机能不全，需要行20例宫颈环扎术方能预防1例33周之前的早产。对于宫颈锥切术后患者，目前的研究认为预防性或紧急宫颈环扎不能降低这类人群自发性早产的发生率。对双胎妊娠，目前的证据认为宫颈环扎非但不能预防早产，反而增加了双胎妊娠的早产率。

宫颈托

宫颈托（Arabin Pessary）是近几年比较热门的一种方法，由于其无创伤性，操作简便，副作用小不增加感染，病人耐受性好而非常受欢迎。宫颈托预防早产的主要证据来源于2012年发表于LANCET（柳叶刀）杂志上的随机对照研究（PECEP研究），研究结论为孕中期宫颈长度≤25mm的单胎妊娠使用宫颈托可以降低早产发生率（12% vs27%）。对于宫颈托在双胎妊娠中早产预防的价值，多数研究持肯定态度，对宫颈短者可以延长孕周4周左右。2013年，荷兰对823例16-20周宫颈短的双胎孕妇进行了随机对照研究，结果发现宫颈托治疗组32周之前的早产率（14%vs29%; RR, 0.49）、不良新生儿预后发生率（12% vs 29%，RR:0.40）及出院前新生儿死亡率（2% vs 15%; RR, 0.13）均显著低于对照组。对于宫颈锥切术后的孕妇，观察性研究显示宫颈托联合阴道孕酮放置对这类人群可能有效。由于目前的研究证据有限，宫颈托究竟对哪类人群有效，有没有其他副作用，尚需要大样本的随机对照研究进一步证实。

其他

目前证据支持抗生素治疗无症状性菌尿可以预防早产；戒烟和停止使用可卡因可能有益于降低早产；而治疗无症状性滴虫、支原体感染、细菌性阴道病，治疗牙周病，卧床休息，在家自测宫缩并预防性使用宫缩抑制剂，增加产检次数在预防早产方面均没有得到足够的证据支持。

误区

1. 过度诊断与过度治疗：由于宫颈机能不全缺乏诊断金标准，故临床上的诊断五花八门，有手诊法、Hegar探宫法、超声法、病史法及宫腔镜法等，往往会导致过度诊断和过多干预。有文献报道，至少1/2根据病史进行的宫颈环扎是没有必要的，而且，也要考虑宫颈环扎的可能并发症诸如感染、胎膜早破、宫颈撕裂等。

2. 滥用没有循证医学证据支持的药物或方法：虽然没有循证医学证据的支持，依然会有很多的医生让病人用一般的黄体酮，“挂盐水”，和严格卧床休息来“保胎”，也在国内催生了很多的所谓“保胎病房”和“保胎医院”。

Q&A

1. 然经阴道超声测量宫颈管长度是有效的早产风险筛查手段，为什么不在人群中开展普遍筛查？

经阴道超声测量宫颈管长度最初是在高危人群中开展起来的，后来被发现在低危人群中也可以有效筛查出早产高风险的病人。但是后来在其他国家和地区的不同低危人群中验证时发现宫颈管缩短的发生率比较低，因此全面开展筛查的必要性收到质疑。

另外，经阴道测量宫颈管的长度有严格的标准，医生需要进行正规的培训，否则质量难以保障，这一技术障碍也阻碍了在人群中的全面推广。

2. 黄体酮，宫颈环扎，宫颈托哪个治疗效果更好？

从meta分析来看，这三种方法预防早产的效果没有明显的差异，但是缺乏大样本，多中心，前瞻性的比较三种方法临床疗效的研究来进一步证实。

3. 如何选择预防早产的医生和医院？

• 医生要有很好的综合预测早产的方法和经验，超声医生受过专门的经阴道测量宫颈长度的培训。

• 医生掌握各种预防早产的技术，有丰富的临床经验，可以根据患者的实际情况，采用综合手段预防早产（孕激素，宫颈环扎，宫颈托），而不是只拘泥于一种方法。

• 这家医院一定要有很好的新生儿科，要问医生要这家医院不同孕周早产儿的存活率。

总之，自发性早产的预防需要选择正确的人群进行个体化治疗，目前的证据更加支持34周之后不再积极保胎，因为34周之后新生儿的不良预后发生率大大降低。但是由于这些证据主要来自于发达国家，所以在中国执行时还要考虑到当地的新生儿科的水平，给宝宝选择合适的出生时间。