孕期用药，您还在ABCDX？

1、新的FDA关于孕期和哺乳期用药的药物标签长什么样？和原来的ABCDX有什么不同？

ABCDX分级

妊娠期与哺乳期标示规则（PLLR）的标签更改

这个转变，其实和药学的发展在理念上是一致的。从专注于“药”到“以患者为中心的药学服务”。

“ABCDX”更多站在药的角度，更新后的标签更多是站在患者的角度，提供更多帮助考虑患者综合获益的信息。

2、FDA为啥要修改药物的妊娠期与哺乳期标示规则（PLLR）？

现有的ABCDX分级是基于已知的人和动物的试验数据。这个分级过于简单，容易直接被用成临床决策的依据而不是理解等级背后的数据信息。

比如，对乙酰氨基酚是C级。

（1）大样本队列研究和病例对照研究均发现在第一孕期使用不增加先天畸形和重大出生缺陷^[1,2]。

（2）经常使用可能与孩子幼儿时期的哮喘发生有关^[3]。

（3）最近有队列研究^[4]发现在第二孕期使用对乙酰氨基酚孩子的行为症状和多动症发生率更高，第三孕期使用时相对于未使用的对照组情绪症状发生率更高。

上述这些具体内容是一个简单的分级字母无法传达的。但是这些信息比如具体哪些不良反应，发生风险大小和在哪个孕期发生的，药物暴露剂量和时间等是可以影响临床决策的。

另外，字母分级并没有考虑证据的质量可靠性，比如研究有没有受服药适应症的混杂干扰，如可能服药的孕妇是有感染存在，而感染和这些不良结果是相关的。

同时，随着新的证据出现，应用字母分级及时更新也是受限的。

因此FDA认为用一个叙述性的结构取代现在的等级系统可以更好地传达孕期和哺乳期药物暴露的潜在风险。

简言之：ABCDX分级其实是基于试验数据的一个笼统的事实，怕直接被用于临床判断。

3、新标签规则具体内容解读

第一部分（孕期）：

（1）孕期暴露注册

如果有孕期暴露，通过注册来监测临床结果。

（2）风险总结

包括基于人体试验、动物试验、药理的风险描述，普通人群和特定疾病人群的背景风险信息。如果没有相应的数据，需要陈述。

（3）临床考虑

进一步提示开药和风险利弊的信息。包括疾病相关的母亲和／或胎儿的风险（如：哮喘控制不好时，母亲子痫风险增加，孩子早产、低出生体重风险增加。孕期需要监测哮喘控制的情况，必要时调整治疗以维持良好的控制）；孕期和产后的剂量调整信息；母亲不良反应；胎儿／新生儿不良反应；分娩。

（4）数据

描述上述风险总结和临床考虑中的研究数据信息。包括研究类型，样本量，随访时间，暴露信息和研究的局限性。动物试验还要说明动物种类，动物服用剂量。

第二部分（哺乳期）：

（1）风险总结

存在母乳中的药物；药物对被哺乳孩子的影响；药物对乳汁分泌的影响；风险利弊描述：哺乳的好处和母亲对药物的临床需求，以及药物暴露或母亲的疾病状态对婴儿造成的潜在不良反应之间的平衡。

（2）临床考虑

尽可能减少暴露的方法；监测不良反应。

（3）数据

临床哺乳研究／数据；动物哺乳数据（没有人体数据时）

新增第三部分（有生殖可能的男性和女性）：

需要要求或建议验孕和／或避孕的情况；人体和／或动物试验有提示药物对生育的影响。

4、新标签规则什么时候开始实行？

2015年6月30日后。2001年6月30日或之后批准的药物，需要在自2015年6月30日起3-5年内完成更新。

简言之：细化了证据数据的描述信息，增加了临床考虑因素，同时增加了对有生育可能的人群的考虑；从药的角度更多地转向了站在病人的角度考虑病人的综合获益，更有助于临床做出更有利于病人的正确决策。

5、从PLLR（Pregnancy and Lactation Labeling Rule）更新看孕期和哺乳期用药思考要点总结

（1）孕期用药思考要点

患者情况：孕周，诊断，过敏情况。

药物：孕期安全性数据；有没有可替代的其他选择。

疾病的危害 VS 药物的危害

换药（换成 ）／继续该药物；如与说明书有出入是否提前告知。

快速参考工具：Drugs during pregnancy and lactation；Uptodate；Micromedex

（2）哺乳期用药思考要点

患者情况：诊断，过敏情况。

婴儿：早产／足月，年龄，健康状态，全母乳／部分母乳。

药物：哺乳期用药的安全性数据（是否进乳汁，进入的量；是否影响泌乳或改变乳汁的味道；对婴儿造成的可能不良反应）；药物的消除半衰期；有没有可替代的其他选择。

婴儿哺乳的重要性 VS 母亲疾病治疗的重要性

母亲疾病状态对婴儿的影响 VS 药物暴露对婴儿的影响

换药（换成 ）／继续该药物；如与说明书有出入是否提前告知；停止／继续哺乳；哺乳与服药间隔__ 小时／天；告知婴儿可能不良反应及监测。

快速参考工具: Lactmed；Drugs during pregnancy and lactation；Micromedex Uptodate

参考文献

[1] Feldkamp ML, Meyer RE, et al. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study Obstet Gynecol. 2010;115(1):109.
[2] Rebordosa C, Kogevinas M, Horváth-Puhó E, et al. Acetaminophen use during pregnancy: effects on risk for congenital abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2008;198:178.e1-178.e7.
[3] Anthony R. Sciallia,b, Robert Angc, et al.Childhood asthma and use during pregnancy of acetaminophen. A critical review. Reproductive Toxicology 30 (2010) 508–519
[4] Evie Stergiakouli, Anita Thapar, et al. Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in ChildhoodEvidence Against Confounding. JAMAPediatrics. 2016

[5]Silver Spring. Drugs in Pregnancy and Lactation:Improved Benefit-Risk Information. FDA/CDER SBIA CHRONICLES. 2015.1.22
[6]Labels without Categories: A Workshop on FDA’s Pregnancy and Lactation Labeling Rule. 2015.May 20-21. www.fda.gov
[7]Lorene A. Temming, Alison G. Cahill, et al. Clinical management of medications in pregnancy and lactation. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2016.

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