什么是新生儿呼吸窘迫综合征

　　新生儿呼吸窘迫综合征主要见于早产儿，尤其是胎龄小于32～33周，胎龄越小，发病率越高。其基本特点为发育不成熟肺、肺表面活性物质缺乏而导致的进行性肺泡不张、肺液转运障碍、肺毛细血管-肺泡间高通透性渗出性病变。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。又名肺透明膜病(hyaline miembrane disease，HMD)。

　　新生儿呼吸窘迫综合征病因：

　　新生儿呼吸窘迫综合征由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)引起，因肺泡和空气的交界面具有表面张力，若缺乏表面活性物质，肺泡则被压缩，逐渐形成肺不张，其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域，气体未经交换又回至心脏，形成肺内短路，因此血PaO2下降，氧合作用(oxygenation)降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛，肺血流阻力增大，使右心压力增高，有时甚至可使动脉导管再度开放，形成右向左分流，严重时80%心脏搏出量成为分流量，以致婴儿青紫明显，进入肺的血流量减少后，肺的灌注量不足，血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，包括蛋白质，其中纤维蛋白的沉着，使渗液形成肺透明膜。

　　造成肺表面活性物质PS不足原因：

　　PS再循环途径的阻断

　　肺PS的分泌合成作用下降

　　肺泡腔内液体过多造成转运障碍、高渗出。

　　出生时吸入、肺炎、肺发育不良、肺出血，以及窒息缺氧性损害等出生早期病况，均可引起上述病理生理变化等。

　　新生儿呼吸窘迫综合征NRDS的诱发因素：

　　一、早产儿

　　A.肺部未成熟，肺Ⅱ型细胞产生的肺表面活性物质PS量少。

　　B.肺内肺表面活性物质的磷脂总量少，且缺乏SP-A、B、C等主要肺表面活性物质蛋白。

　　二、糖尿病孕妇的婴儿

　　糖尿病孕妇的血糖高，胎儿的血糖也随之升高，此时胎儿胰岛素的分泌必须增加，才能适应糖代谢的需要，使葡萄糖转变成糖原。这种情况下使胎儿长得肥胖巨大，但肺不一定发育成熟，而且胰岛素有拮抗肾上腺皮质激素的作用，影响肺的发育。

　　三、宫内窘迫和出生时窒息

　　宫殿内窘迫多发生在胎盘功能不全的胎儿，由于长期缺氧影响胎儿肺的发育，PS分泌偏低;出生时窒息多由于难产引起，是新生儿发生RDS的原因之一。

　　新生儿呼吸窘迫综合征症状：

　　一、临床症状

　　1、呼吸道表现：

　　出生时哭声可以正常，6～12小时内出现呼吸困难(>60/分)、不规则，鼻翼??动。逐渐加重，可出现呻吟，间有呼吸暂停。

　　胸廓开始时隆起，之后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。

　　肺呼吸音减低，吸气时可听到细湿罗音。

　　2、脑缺氧表现：

　　反应迟钝，肌张力低下，体温常不升，皮肤青灰或灰白，手足、面部均可出现浮肿。

　　3、心肌缺氧表现：

　　心率增快，最后变慢，心音由强变。发生右向左分流，即左右两侧血液循环途径之间有异常沟通，使右侧心腔的静脉血(包括肺动脉血)分流至左侧心腔中(包括肺静脉血)，出现紫绀，供氧不能使之减轻。

　　二、特点

　　多发生于早产儿，为自限性疾病。

　　轻型：起病较晚，可迟至24～48小时，呼吸困难较轻，无呻吟，青紫不明显。三、四天后，Ⅱ型细胞可产生足够的表面活性物质，病情好转。但并发肺炎可使病情继续加重，至感染控制后方好转。

　　重症：死亡大多在三天以内，以生后第二天病死率最高。

　　新生儿呼吸窘迫综合征治疗护理：

　　一、护理

　　应按早产儿加强护理。置婴儿于适中温度(32～34℃，相对湿度在50%～60%的环境)，保持腋下温度36～37℃，腹部皮肤温度36.0～36.5℃或肛温在37℃)的保暖箱内或辐射式红外线保暖床上，用监护仪监测体温、呼吸、心率、经皮测TcO2和TcCO2。还需监测平均气道压。经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。注意液体进入量和营养，可采用静脉高营养液滴入，至能吸吮和吞咽时母乳喂养。严格加强消毒隔离制度;医务人员在接触患儿前要用消毒液擦手，戴口罩和帽子，以有效地预防医院感染。?

　　二、供氧和机械呼吸

　　为改善缺氧，减少无氧代谢，须供给足够氧气，轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸(CPAP)。如FiO2已达0.8，而PaO2仍在6.65kP(50mmHg)以下则需作气管插管，使用呼吸机。吸气峰压不超过2.9kPa(30cmH2O)，平均气道压<0.98kPa(<10cmH2O)，呼吸频率25～30次/分，吸气时间(I)：(E)=1：1～2FiO2开始时高，以后渐减至0.4。撤除呼吸机时先以加强呼吸(IMV)过渡，每10次呼吸加强一次。也可采用高频率呼吸，用较小潮气量和较高通气频率进行通气，由于某种原因于吸气时间短，故吸气峰压和平均气道压道压均低，胸腔内压亦低，有利于静脉回流，常用的方法是高频喷射通气(HFJV)，用鼻管插入新生儿鼻腔 1.5～2cm左右，驱动氧压(工作压力)0.125kg/cm2,喷射频率150～300次/分，根据病情持续1～3 小时后，与一般鼻塞法供氧交替治疗，至血PaO2能维持7.98kPa(60mmHg)以上，但不超过11.97～13.3kPa(90～100mmHg)，则可改用鼻塞法。

　　三、肺表面活性物质替代疗法

　　PS已成NRDSP的常规治疗，天然PS(包括猪肺、牛肺PS)的第一次剂量120～200mg/kg，第二次和第三次剂量可减到100～120mg/kg，各次间隔约8～12小时，每次将计算出的剂量置于3～5mg/kg生理盐水中备用，将气管暂时脱离呼吸机，再以PS从气管插管直接滴入肺中，滴入时转动婴儿体位，从仰卧位转至右侧位再至左侧位，使药物较均匀进入各肺叶。如气管插管中有一小旁通道，则PS可从小通道中滴入，这样不致影响血氧饱和度的波动。用后1～2小时的呼吸窘迫症状即可减轻，如用合成的Exosurf，剂量为5ml/kg，内含DPPC67mg/kg，有效时间出现较晚，症状约在12～18小时才改善。不论天然或合成的PS治疗效果都是愈早用愈好。天然PS并不增加以后过敏性疾病的发生。

　　少数婴儿对PS治疗效果不佳，原因是多方面的，如下：

　　1、极低出生体重的肺不但功能不成熟，结构上也不成熟，伴有肺发育不良。

　　2、重度窒息儿反应极差。

　　3、存在肺水肿(如PDA左向右分流量大)，渗出液中的蛋白质多，拮抗PS。

　　4、伴有其他疾病如严重肺炎，故需寻找原因，另加治疗。

　　四、恢复期动脉导管未闭的治疗

　　可用消炎痛，共用3剂，每剂间隔12小时，首剂0.2mg/kg，第二、第三剂的剂量根据日龄渐增，小于2天者各次0.1mg/kg，日龄2～70.2mg/kg，>8天各为0.25mg/kg。进入途径可静脉滴入，如果经心脏导管直接滴至动脉导管口则疗效更佳，也可口服，但疗效较差。消炎痛的副作用有肾功能减低，尿量减少，血钠降低，血钾升高，停药后可恢复。若药物不能关闭动脉导管，可用手术结扎。

　　五、抗生素治疗

　　由于肺透明膜病不易与B族β溶血性链球菌感染鉴别，故多主张同甘共苦时试用青霉素治疗，剂量20～25万μ/kg·d，分3～4次静滴或肌注。

　　六、液体治疗