小儿支气管哮喘

　　支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘病，是儿科常见的呼吸道疾病之一，是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　一般认为，与变态反应有关，但众多的研究证明，不是所有哮顺病人都有明确的免疫学变化，反之，也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘。。目前认为支气管哮喘是一种慢性气道持续的炎症性疾病，许多细胞在其中起到重要作用，如淋巴细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等，并伴有非特异性气道反应明显增高，以气道的高反应性(BHR)为主要临床特征的一种多因性疾病。在临床上主要表现为反复可逆性的喘息和咳嗽发作，胸闷、呼吸困难，这些症状常是可逆的，但也可变重偶致死亡。故对哮喘的防治应与重视。哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于4～5岁以前。积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。

　　小儿支气管哮喘病因：

　　一、呼吸道感染

　　1、呼吸道病毒感染：在婴幼儿期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、肠道病毒、脊髓灰质炎病毒偶尔可见。

　　2、支原体感染：由于婴幼儿免疫系统不成熟，支原体可以引起婴幼儿呼吸道慢性感染，若处理不恰当，可以导致反复不愈的咳嗽和喘息。

　　3、呼吸道局灶性感染：慢性鼻窦炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃体炎，是常见的儿童上呼吸道慢性局灶性病变，一方面可以引起反复的感染，另一方面又可以通过神经反射引起反复的咳喘，需要对这些病灶进行及时处理。

　　二、吸入过敏物质

　　1岁以上的幼儿，呼吸道过敏逐渐形成，如对室内的尘螨、蟑螂、宠物皮毛和对室外的花粉等变应原过敏，长期持续低浓度变应原吸入，可以诱发慢性气道过敏性炎症，引起机体致敏，并产生气道慢性特应性炎症，促进BHR形成，随着接触变应原时间增加，气道炎症和BHR逐渐加重，往往发展成儿童哮喘。短时间吸入高浓度变应原可以诱发急性哮喘;这类哮喘发作较为突然，多数在环境中变应原浓度较高的季节发作。

　　三、胃食管反流

　　由于解剖结构的原因，也有医源性因素(如应用氨茶碱、β受体兴奋药等)可以引起胃食管反流，在婴幼儿尤为多见，它是导致喘息反复不愈的重要原因之一。临床上多表现为入睡中出现剧烈的咳嗽、喘息，平时有回奶或呕吐现象。

四、遗传因素许多调查资料表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高;患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，对哮喘的相关基因尚未完全明确，但有研究表明，有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。

　　五、其他吸入刺激性气体

　　或剧烈运动、哭闹、油漆、煤烟、冷空气吸入均可作为非特异性刺激物诱发哮喘发作，其中油漆散发的气体可触发严重而持续的咳喘发作，应尽量避免。剧烈运动、哭闹使呼吸运动加快，呼吸道温度降低或呼吸道内液体渗透压改变，而诱发哮喘发作。

　　小儿支气管哮喘症状：

　　儿童哮喘起病可因不同年龄，不同诱因有所不同，婴幼儿哮喘多数在上呼吸道病毒感染后诱发，起病较缓，而儿童哮喘多由吸入变应原诱发，起病较急。哮喘发病初主要表现为刺激性干咳，随后出现喘息症状，喘息轻重不一。轻者无气急，双肺仅闻散在哮鸣音和呼气时间延长;重者出现严重的呼气性呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，甚至出现面色苍白，唇、指甲端发绀以及意识模糊等病情危重表现。体检时可见三凹征。呼气时肋间饱满，叩音两肺呈鼓音，肝上界下移，心界缩小，表现有明显的肺气肿存在，全肺可闻及哮鸣音，如支气管渗出较多，可出现湿性??簦?现夭±?捎诜瓮ㄆ?考?伲?椒蜗??艨梢韵?В?踔撂?坏胶粑?簟Ｏ??话阕孕谢蚋?枰┪锖蠡航狻１静∥?锤捶⒆鳎?糠植∪擞忻魅返募窘谛裕?辜浞⒉〗隙唷７⒆骷湫?冢?嗍?级?⒆纯赏耆??В?偈?级?幸辜淇人浴⒆跃跣孛撇皇省?/p>

　　一、婴幼儿哮喘的特点

　　1、日间或夜间咳喘明显，运动后加重。

　　2、病理上以黏膜肿胀、分泌亢进为主，哮鸣音音调较低。

　　3、对皮质激素反应相对较差。

　　4、易患呼吸道感染。

　　二、儿童哮喘的特点

　　1、多在2岁以后逐渐出现呼吸道过敏。

　　2、发病季节与变应原类型有关。

　　3、有明显的平滑肌痉挛，哮鸣音音调高。

　　4、对糖皮质激素反应较好。

　　三、咳嗽变异性哮喘的特点

　　1、长期咳嗽，无喘息症状。

　　2、咳嗽在夜间或清晨以及剧烈运动后加重。

　　3、抗生素治疗无效。

　　4、支气管扩张药及糖皮质激素有特效。

　　5、部分患儿存在呼吸道过敏。

　　6、一些患儿最终发展成支气管哮喘。儿童支气管哮喘根据年龄和临床表现不同分成3种：婴幼儿哮喘、儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘。

　　四、婴幼儿哮喘诊断标准

　　1、年龄<3岁，喘息≥3次。

　　2、发作时肺部有哮鸣音，呼气延长。

　　3、有特应性体质(湿疹，过敏性鼻炎)。

　　4、有哮喘家族史。

　　5、除外其他喘息性疾病。有以上第1、2、5条即可诊断婴幼儿哮喘;喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管。如同时具有第3和(或)第4条时，可考虑给予治疗性诊断。

　　五、儿童哮喘诊断标准

　　1、年龄>3岁，喘息反复发作。

　　2、发作时两肺有哮鸣音，呼气延长。

　　3、支气管舒张剂有明显疗效。

　　4、除外其他原因的喘息、胸闷和咳嗽。

　　5、对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入;1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15min后，观察有无明显疗效。

　　六、咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　1、咳嗽持续或反复发作(夜间，清晨，运动，痰少，无感染)。

　　2、气管舒张剂治疗有效(必须标准)。

　　3、皮肤变应原试验阳性，有过敏史或家族史。

　　4、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性。

　　5、除外其他慢性咳嗽原因。

　　小儿支气管哮喘治疗护理：

　　治疗

　　1、喷射雾化方案

　　2、GINA治疗方案

　　(1)制定的GINA

　　(2)吸入糖皮质激素(GCS)种类

　　(3)白三烯受体拮抗药

　　(4)肥大细胞膜稳定剂

　　(5)长效或缓释支气管扩张药

　　3、特异性免疫治疗(脱敏治疗) 脱敏治疗是通过使用高效、标准化的纯化抗原，使机体对变应原反应性降低，减轻气道过敏性炎症脱敏。与成人哮喘相比，呼吸道过敏在儿童哮喘中更为突出，使脱敏成为一种重要的治疗儿童哮喘方法。天然变应性原制剂疗法有几十年的历史，是IgE介导的过敏疾患的惟一对因疗法。这种疗法的惟一缺点是需要多次注射才能达到(个体)最大剂量，而且由于IgE介导的(B细胞抗原决定族引起的)不良反应，每次注射的变应原剂量不能随意增大。目前主要通过对变应原加工，进行化学修饰(如使用甲醛)，改变蛋白结构，制成类变应原。这种类变应原，变应原性减弱(B细胞抗原决定簇丧失)，而大多数T细胞抗原决定簇保留下来，免疫原性也得以保留。对类变应原的进一步开发使类变应原吸附在氢氧化铝上，与类变应原水溶剂相比，不良反应进一步减轻，作用持续时间延长，注射次数减少。目前认为脱敏治疗对下列物质过敏治疗有效：

　　(1)花粉引起的哮喘和过敏性鼻炎：桦属和桦木科植物花粉、禾本科植物花粉、豚草属植物花粉、Parietaria植物花粉。

　　(2)屋尘螨引起的哮喘和过敏性鼻炎。

　　(3)猫皮屑引起的哮喘。

　　(4)真菌引起的哮

　　4、哮喘的长期管理计划哮喘的长期管理是哮喘防治的重要环节之一，由于哮喘是一种慢性呼吸道疾病，治疗时间长，而且大部分时间在家中治疗，因而对患儿进行病情的随访、监控，及时接受患儿及家长的咨询，对于控制疾病尤为重要。

　　(1)哮喘的长期管理计划：包括以下6个部分：

　　①教育病人与医生发展成伙伴关系。

　　②尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度。

　　③避免和控制哮喘的触发因素。

　　④建立长期管理计划。

　　⑤建立哮喘发作时的计划。

　　⑥提供定期的随访。

　　(2)哮喘长期管理的目标：

　　①达到并维持症状的控制。

　　②防止哮喘的发作。

　　③最低限度(理想是不需要)应用快速缓解药β2激动药治疗。

　　④不需要再上急诊或住院。

　　⑤维持正常的活动水平，包括运动。

　　⑥尽可能地维持肺功能的正常。

　　⑦最少的(或无)药物副作用。