孕中期流产，可能是宫颈机能不全

对于王女士来说，孕育宝宝真的不容易。多囊卵巢，人工受精3次，体外受精-胚胎移植2次，均失败。第3次体外受精-胚胎移植才成功。

好不容易怀孕了，不幸的是：怀孕24周的时候出现下腹坠胀，B超检查提示宫颈长度2.9cm，宫颈管分离，间距1.3cm，宫颈外口处可见2.9cmx2.1cm无回声区，与宫腔相通。医生说宫口已经开了，羊膜囊鼓出来了，胎儿的脚就在鼓出来的羊膜囊里。

幸运的是：王女士产检的解放军第306医院妇产科张兰梅主任为她做了紧急宫颈环扎术。

手术前，宫口已经开大6cm，羊膜囊已经凸出。

手术后保胎到接近30周时，宫缩难以抑制，因“臀位、妊娠期高血压”做了剖宫产。经过新生儿科的精心救治，宝宝健康出院了。

现如今宝宝已经1岁多，一家人很幸福。

前一段时间，有这样一篇报道：湖北有一个孕妇怀孕23周时发生流产征兆，胎儿的脚露出宫颈，因胎儿太小，分娩出来难以存活，医生通过技术手段将胎儿塞回子宫，让妊娠继续。最终，孕妇顺利诞下男婴。

报道中的这位孕妇与我们前面提到的王女士几乎一样。她们都患有“宫颈机能不全”，导致了中孕期的流产征兆，因为实施了紧急宫颈环扎术，延长了孕周，给了宝宝存活的机会。

今天，我们就来谈谈“宫颈机能不全”的事儿。

宫颈机能不全指的是先天性或后天性子宫颈内口之形态、结构和功能异常引起的子宫颈病理性扩张现象，是引起中孕期习惯性/重复性流产和早产的主要原因。

为什么会发生宫颈机能不全？

先天性

宫颈发育不良：构成宫颈的胶原纤维减少，胶原/平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。

孕妇本人胎儿期的雌激素暴露：服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的机率高。

苗勒氏管畸形。

后天性

机械性损伤、创伤：分娩造成的宫颈裂伤。

妊娠中期的引产、宫颈扩张过快。

宫颈锥切术或环形电切术（LEEP）术后。

生化因素：感染、炎症。

如何诊断为宫颈机能不全？

病史：妊娠中期反复自然流产史。

阴道检查：宫颈管缩短并软化。

超声检查：测量宫颈内口宽度、宫颈长度。

经阴道超声是目前较为可靠的诊断方法。

正常妊娠（14-30周）：宫颈长度 35-40mm；第10百分位数 25mm。

宫颈缩短或漏斗形成常见于：18-20周。

宫颈长度开始测量的时间：14-16周。

宫颈长度临界值：25mm。

注：如果怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。

如果：宫颈管缩短；宫颈内口宽度＞15mm；宫颈管宽度＞6mm；羊膜囊向宫颈管内突入，就可以诊断宫颈机能不全。

宫颈机能不全如何治疗？

保守治疗

限制活动、卧床休息、骨盆支持器等。

注：有效性未经证实，应用并不乐观。

阴道子宫托

用于高风险患者的潜在收益证据有限。

宫颈环扎术

择期环扎术：在宫颈没有改变时预防性进行环扎术，主要针对曾经有因宫颈机能不全造成流产、3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者（美国妇产科学会ACOG建议13-16周环扎）。

应激环扎术：在超声发现宫颈管长度（CL）<25mm，内口呈鸟嘴状或者V字型改变时进行手术。

紧急环扎术：在妊娠中期有宫颈扩张，有或无宫缩，宫颈外口可见或未见胎囊时进行手术。

宫颈环扎术指征：

排除分娩发动机胎盘早剥因素，一次或多次与无痛性宫颈扩张相关的中孕期胎儿丢失；

中孕期无痛性宫颈扩张；

本次妊娠为单胎妊娠，前次自发性早产发生于孕34周前，孕24周前发生宫颈长度缩短且宫颈长度<25mm（16-24周持续超声监测）。

绝对禁忌症：

绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，宫口扩张4cm；

胎儿畸形(分娩后难以生存)，胎死宫内；

活动性子宫出血。

相对禁忌症：

前置胎盘；

胎儿生长受限。

不推荐：

偶然发现孕中期宫颈短，无单胎早产史；

双胎妊娠（目前存在争议）；

单纯超声提示宫颈短于25mm；

宫颈LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常患者。

术前准备：

常规检查：血、尿常规、凝血功能、传染病；

心电图；

超声检查、血清学筛查和宫颈分泌物检查；

胎儿羊水染色体检查（必要时）。

注：阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件

术后：

卧床休息，必要时抬高床尾，垫高臀部；

保持外阴清洁；

指导患者饮食，保持大便通畅；

避免增加腹压的活动及体力劳动；

常规给予抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素使用时间。

注：抗生素和保胎药并不能改善手术效果；术后不必继续超声监测宫颈长度。

第一次环扎后宫口继续扩大者可重新评估，酌情再行1-3次的紧急环扎，可成功延长孕周并获得良好的围产结局。

何时拆线？

有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线；

计划经阴道分娩者可在妊娠37-38周拆除缝线；

如有宫缩、感染迹象应及时评估，考虑是否拆线；

早产临产应拆除缝线，有宫颈改变、有痛宫缩、阴道流血增加建议拆除缝线。

注：无需在孕39周前无产兆时终止妊娠。

如果破水怎么办？

孕周< 24周：可拆线放弃胎儿。

孕24~27+6周：依据孕妇和家属意愿以及个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟。

孕28~31+6周：在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留。

≥32孕周：拆线。

如果您以前发生过孕中期自然流产，或者做过宫颈手术（锥切或者LEEP），要警惕宫颈机能不全的可能，需要监测宫颈长度。

如果您确诊为宫颈机能不全，不必过分担心，到能够做宫颈环扎术的医院就诊，决定手术治疗的方式和时机。

如果您已经发生宫颈扩张，甚至羊膜囊已经凸出，请尽快到有条件的医院实施紧急宫颈环扎术。