谈到儿童补钙的话题，很多家长特别关心，生怕自己的宝宝缺钙，特别当宝宝出现出汗多、出牙迟、走路晚、肋骨外翻等情况时，听别人说孩子缺钙了需要补钙，可能就开始给宝宝补起钙了。2016年1月发表在 J Clin Endocrinol Metab上的《营养不良性佝偻病的预防与管理全球共识建议》（以下称“全球共识”）给出答案和诊断标准，这个共识是来自包括中国在内的11个国际学会组织制定。
1. 如何诊断儿童营养性佝偻病？
通常所说的“缺钙”在医学上称为佝偻病，营养性佝偻病（Nutritional rickets，NR）是由于儿童维生素D缺乏和/或摄入不足导致的软骨细胞分化障碍、生长板钙化及类软骨钙化障碍。
营养性佝偻病的诊断需要结合病史、体格检查、生化检查、摄X线片。病史包括包括是否补充维生素D、是否经常户外活动、每天钙摄入是否充足、是否有佝偻病的症状等，体格检查一般由医生对患儿进行专业检查看是否有佝偻病的特征性表现，如婴儿颅软、肋骨上有串珠样改变、腿是否有超出正常范围的内翻或外翻等。如果有可疑症状，还可以通过生化检查检测血液中维生素D的水平，根据参考标准来判断。而手腕摄X线片可以进一步来确诊。
维生素D缺乏的诊断标准：
血清25羟维生素D3 ： ＜30nmol/L，缺乏； ：30~50nmol/L，不足； ＞50nmol/L，充足；而>250 nmol/l为中毒。
钙的摄入标准：
0~6月龄和6~12月龄的婴儿每天应分别摄入200毫克/天和260毫克/天的钙，1岁以后摄入的钙：>500毫克/天为充足，300~500毫克/天为不足，<300毫克/天为缺乏。1岁以后的儿童每天摄入的钙不足300毫升，就会导致佝偻病，无论机体维生素D是否缺乏。
年龄 |
全球共识推荐 （毫克/天） |
中国营养学会推荐 （毫克/天） |
0~6月龄 |
200 |
200 |
6~12月龄 |
260 |
250 |
>1岁 |
>500 |
600~1200 |
2. 营养性佝偻病的症状表现
营养性佝偻病对婴幼儿生长发育极为不利，还可引起低钙性心肌病，甚至导致死亡。其不良影响会持续到成年时期，引发诸如肌病、癫痫发作、肺炎、终生畸形和残疾、发育障碍等后遗症。营养性佝偻病患者往往容易出现四肢和骨盆畸形、骨骼疼痛以及肌无力等表现。通过手腕摄X片证实的佝偻病，有发生骨折的风险。
佝偻病的骨骼症状：
l 腕关节及踝关节肿胀
l囟门闭合延迟（正常情况下一般2岁前闭合）
l 牙齿萌出延迟（10月龄前无切牙萌出，18个月前无臼齿萌出）
l 腿畸形（膝内翻、膝外翻、风蚀样畸形）
l 串珠肋
l 额隆起
l 颅骨软化（通常在前3个月骨缝触诊时明显）
l 骨痛、躁动、易激惹
影像学特征：
l 干骺端向外展开、磨损如毛刷样、凹陷成杯口状
l 生长板宽厚
l 骨质疏松
l 骨盆畸形包括出口狭窄
l 微小创伤性骨折
非骨骼系统特征：
l 低钙症性癫痫和抽搐
l 低钙血症性扩张型心肌病（心脏衰竭、心律失常、心脏骤停、死亡）
l 生长发育迟缓或停滞
l 肌无力导致大肌肉运动发育延迟
l 颅内压升高
3. 营养性佝偻病的预防和治疗
（1）维生素D的预防剂量
为了预防维生素D的缺乏，婴儿每天摄入的维生素D应为400 IU/d（10 μg/d），无论是母乳喂养、混合喂养还是人工喂养。12个月以上的儿童及成人，通过饮食和/或营养素补充剂来达到维生素D的需求，至少600 IU/d（15 μg/d）。
（2）治疗营养性佝偻病的维生素D及钙剂量
维生素D最小剂量为2000 IU/d（50 μg）至少持续3个月；钙500 mg/d，无论是饮食摄入还是使用补充剂，应和维生素D常规联用。一般还是推荐口服治疗，可以更加迅速地恢复25-OHD 水平。对于日常治疗，D2和D3同样有效。当单药大剂量使用时，推荐维生素D3，因为其较维生素D2有更长的半衰期。维生素D治疗应至少持续12周，一些儿童可能治疗时间更长。
营养性佝偻病维生素D治疗剂量
年龄 |
日剂量/IU,共90天 |
单次剂量 |
维持日剂量/IU |
<3月龄 |
2000 |
无推荐 |
400 |
3~12月龄 |
2000 |
50,000 |
400 |
1~12岁 |
3000-6000 |
150,000 |
600 |
>12岁 |
6000 |
300,000 |
600 |
4. 如何识别儿童佝偻病的危险因素？
育龄女性应避免维生素D缺乏，每日应摄入600 IU维生素D。妊娠女性同样应摄入维生素D 600 IU/d，且最好与其他补充剂如铁和叶酸同时补充。就婴儿而言，除了每日摄入400 IU维生素D外，辅食添加应不迟于26周，其中应包括富含钙的食物，如芝麻、豆制品等。儿童期及青春期应保证至少500 mg/d的钙摄入。此外，由于紫外线能促进皮肤维生素D3前体的合成，限制日照会增加维生素D缺乏和营养性佝偻病的风险。但晒太阳会增加皮肤癌的风险，且没有一个安全阈值既能让机体合成足够的维生素D又不增加皮肤癌的风险，婴幼儿应避免强光直晒。
5. 营养性佝偻病和骨软化症的危险因素
(1)母体因素:
l 维生素D缺乏
l 深色皮肤色素沉着
l 全身皮肤遮盖
l 冬/春季高纬度地区
l 其他原因导致日照受限如室内生活为主、残疾、空气污染、云层遮盖等
l 低钙饮食
l 贫困、营养不良、特殊饮食习惯
(2)婴儿/儿童期因素：
l 母亲原因导致的新生儿维生素D缺乏
l 婴儿期未补充维生素D
l 母乳喂养时间过长，6个月以后未恰当添加辅食
l 冬/春季高纬度地区
l 低维生素D饮食
l 低钙饮食
l 贫困、营养不良、特殊饮食习惯
参考文献：
2. 刘湘云，等主编. 儿童保健学（第四版），江苏科学技术出版社，2014
3. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册（2013）. 中国标准出版社，2014
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