围绝经期阴道出血，竟然是……

围绝经期的女性出现阴道不规则出血，不一定是子宫内膜癌哦。对于围绝经期阴道不规则出血的女性，妇科医生很容易先入为主的诊断是子宫内膜癌，不过有些患者总是不喜欢按“套路”出牌，近期国际知名肿瘤学杂志BMC Cancer报道了1例以围绝经期出血为表现的HELLP综合征合并妊娠滋养细胞肿瘤，在这里分享给大家。

案例

患者，52岁，G3P3，阴道不规则出血10周，体重增加大于7kg，因呼吸困难及下腹部胀痛就诊于当地急诊科，可触及下腹部包块。患者还伴有乳房胀痛3月余。个人史：阑尾切除术、胺碘酮诱发的甲状腺功能减退症、慢性房颤、乳房脓肿。患者最后一次分娩是在23年前，她已停止口服避孕药至少18个月。该患者还伴有潮热及月经不调及经期延长，最后1次月经持续了4月余。

盆腹腔增强CT检查发现增大的子宫内有一个异构的低密度结节状病灶，大小约15×12 cm，未探及胎儿或附件区包块。胸部CT可见弥漫性双侧肺结节（图 1c）患者血清β-hCG 值：0.96 ×10⁶IU/L，经宫颈子宫内膜活检发现两处非转移性绒毛膜样组织。

图1 盆腹腔增强CT示增大的子宫内低密度病灶：a. 正中矢状面；b.横断面；c.胸部CT示肺窗上左肺叶转移灶。

10天后该患者出现严重的高血压（170/100 mmHg）、蛋白尿、少尿、头痛、下肢反射性跛行、上腹部放射性疼痛，诊断为早发型子痫前期。时测宫高18cm，肝肾功正常，血清β-hCG 值升高至1.266×10⁶IU/L。给予利尿、降压治疗等对症治疗后患者血压及腹痛症状有所缓解，但其肝功能复查结果表现为明显的溶血性贫血（血红蛋白97 g/L，血清结合珠蛋白<0.06 g/L）、血小板减少（75 g/L）、肝酶升高（谷丙转氨酶 120 IU/L, 谷草转氨酶 252 IU/L）。此外，其尿常规复查结果表现为显著的蛋白尿 （1.85 g/24 h）。综上所述，该患者所有的临床表现符合HELLP综合征，遂行全子宫+双附件切除术后将其转入ICU治疗。

术中切除的标本示子宫饱满、增大（22×20×10 cm，图 2a），经子宫纵轴切开可见其内充满大量囊泡样组织，未见胎儿组织（图 2b）。术后病理检查结果回报示：完全性侵蚀性葡萄胎（图 2c & d）。

图2 a.大体标本图；b.标本切开后；c.低倍镜下完全性侵蚀性葡萄胎（HE染色）：2个增大的绒毛膜组织伴滋养细胞增殖侵袭血管和子宫肌壁；d.高倍镜下疑似绒毛上皮样组织（HE染色）：合体滋养细胞伴不典型性中间型滋养细胞增殖。

术后1周，肝功检查结果示：血红蛋白 105 g/L，血清结合珠蛋白 2.7 g/L，血小板 311 G/L，谷丙转氨酶 24 IU/L，谷草转氨酶 23 IU/L，血清β-hCG 31.24×10³IU/L。

胸腹盆腔CT平扫、肝脏MRI、颅脑CT及PET-CT检查示仅有局限性的肺部转移灶。该患者的最终评估结果为继发于葡萄胎妊娠的高危型妊娠滋养细胞肿瘤——FIGO评分示3期 7分。遂于术后20天给予EMA-CO多药联合化疗方案，10周后经过5个周期联合化疗后其血清β-hCG下降至正常水平（图3），妊娠滋养细胞肿瘤处于完全缓解状态。待其血清β-hCG恢复正常后再给予2个疗程的巩固化疗，术后4月胸部CT检查示病灶完全消失，随访2年无复发，治疗后10年仍健在。

背景知识补充

HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是孕期严重且罕见的产科并发症，常发生于孕晚期。围绝经期女自然妊娠较为少见，其发生妊娠期高血压疾病诸如子痫前期、HELLP综合征等母胎并发症的风险也较育龄期女性有所增高。据报道，年龄超过50岁的孕妇发生妊娠滋养细胞疾病的风险占同龄孕妇的1/8，且有较高恶变风险。

妊娠滋养细胞疾病包括恶变前的完全性葡萄胎、部分性葡萄胎以及发生恶变后的妊娠滋养细胞肿瘤——诸如侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮性滋养细胞肿瘤。

育龄期女性葡萄胎的治疗方案主要是清宫，对于有低风险或高风险的妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗方案主要根据FIGO评分的评估结果进行化疗。

在围绝经期女性，葡萄胎或非转移性妊娠滋养细胞肿瘤患者及出血不太严重的患者，临床常规推荐清宫术或全子宫切除术。

讨论

对于围绝经期异常出血的患者，无论是患者本人还是医生都很少在第一时间考虑到妊娠的可能，很少有医生会去查血清β-hCG水平。且围绝经期及绝经后轻微的β-hCG水平升高是一种正常的生理现象。因此，围绝经期妊娠及妊娠滋养细胞疾病的诊断还是有难度的。本例中临床表现的不典型性进一步增加了诊断的难度：常规情况下妊娠滋养细胞疾病多表现为停经后阴道出血及恶心、呕吐，而本例中患者最初表现为早发型子痫前期。早发型子痫前期很容易并发HELLP综合征，且有较高的母胎死亡率。对于发病前本身可能存在高血压病史患者诊断早发型子痫前期还是比较困难的。其他引起重度高血压的少见疾病包括甲亢、嗜铬细胞瘤、吸毒，这些均应在鉴别诊断时考虑到。早发型子痫前期和一些肾小球源性疾病可能与高血压的发生有关，在实验室检查结果中也可能会有一些相似之处。反之亦然，子痫前期本身会增加患者以后日常生活中肾脏疾病发生的风险。HELLP综合征的主要鉴别诊断包括血栓性微血管病、溶血性尿毒综合征和妊娠期急性脂肪肝。

结论

该患者最终预后良好，病情转归为临床完全缓解状态。对于诸如妊娠合并HELLP综合征及妊娠滋养细胞肿瘤的无生育要求患者，首选治疗推荐行急诊子宫切除术。有关HELLP综合征与妊娠滋养细胞肿瘤之间的相关联系还有待进一步的研究阐明。