育龄妇女异常子宫出血的诊治指南解读(1)

育龄妇女异常子宫出血的诊治指南解读(1)

异常子宫出血（AUB），通俗的说法是月经不调，这是生育年龄妇女最常遇到的妇科问题，妇科门诊就诊妇女有近1/3是由于异常子宫出血而就诊。

何为异常子宫出血，如何诊断和治疗此类疾病呢？今天我们就来了解一下生育年龄妇女异常子宫出血。

异常子宫出血的定义和新病因分类

异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding，AUB）是相对于正常月经而言，与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

我们今天所说的AUB是限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。

2014年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组统一了国内关于异常子宫出血的术语，并与国际接轨，引进了国际上通用的育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类系统——PALM-COEIN系统。

以往国内根据AUB病因将其分为器质性、功能失调性和医源性三类，国际妇产科联盟（FIGO）将AUB分为两大类9个类型，按英语首字母缩写拼为PALM-COEIN，PALM指存在子宫结构改变，可以用影像学技术和或组织病理学方法明确诊断，有点像“器质性”的意思；COEIN指无子宫结构改变，也就是“功能性”的问题。

（图：AUB病因新分类系统——PALM-COEIN系统）

AUB各类病因的临床表现、诊断和处理

1、子宫内膜息肉（AUB-P）：

AUB原因中21％～39％为子宫内膜息肉，可单发或多发；临床上70％-90％的子宫内膜息肉存在AUB，表现为经间期出血、月经过多、不规则出血、不孕；少数(0～12.9％)会有腺体的不典型增生或恶变，息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。

盆腔B超检查可辅助诊断，确诊需宫腔镜下息肉摘除+病理。

①直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27％，恶变率低，可观察随诊；

②对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7％～10.0％；

③对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药，或左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)，以减少复发风险；

④对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术；

⑤对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2、子宫腺肌病（AUB-A）：

可分为弥漫型及局限型(即为子宫腺肌瘤)，主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有经间期出血、不孕。

多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。

治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定

1、药物治疗：

①对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗3～6个月后，试孕或助孕；

②近期无生育要求、子宫小于孕8周大小者也可放置宫内节育器LNG-IUS；

③对子宫大于孕8周者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用；

④年轻有生育要求者GnRH-a注射3～6月后再给予辅助生殖技术助孕；

2、手术治疗：

①有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗；

②无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者，可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。

3、 子宫肌瘤（AUB-L）：

包括黏膜下肌瘤（SM）和其他部位（O）。子宫肌瘤可无症状，仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多，以黏膜下肌瘤症状最常见，较严重；通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。

（图：示不同位置的子宫肌瘤）

治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求。

①对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状；

②有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗；

③对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹行肌瘤剔除术等；

④肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素，酌情考虑其他治疗方式。

4、子宫内膜不典型增生和恶变：

是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8％～29％；常见于多囊卵巢综合征(PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者。

主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生；少数为经间期出血，患者常有不孕；确诊需行子宫内膜活检病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。

①年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术；

②对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后，可采用全周期连续高效孕激素，进行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目的)；如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3个月后再复查；如果子宫内膜不典型增生消失，则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗；在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。

（图：示子宫内膜增生示意图）

今天我们已经为大家介绍了PALM-COEIN系统中的PALM，接下来的COEIN相关病因及其相应的临床表现、诊断和处理我们将在下周为大家继续解读。