p16/Ki-67双染检测助力宫颈癌前病变诊断

宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN患者，及时干预。除了制定符合我国国情的科学、有效的宫颈癌筛查策略，错误诊断和过度诊断也是目前宫颈癌防治工作中亟待解决的问题之一。

研究发现，全球99%以上的宫颈癌病例都是由人乳头瘤病毒（HPV）所引起，宫颈癌是目前唯一病因明确、可早期预防和治疗、并可实现治愈的恶性肿瘤。然而，HPV感染相当常见，大多数是一过性感染，会被人体自身免疫系统清除。只有长期持续感染高危型HPV病毒才会导致高级别宫颈上皮内瘤变（CIN），进而发展为宫颈癌。因此，宫颈癌防治的关键在于筛查出高风险人群，找出高级别CIN患者，及时干预。

除了制定符合我国国情的科学、有效的宫颈癌筛查策略，错误诊断和过度诊断也是目前宫颈癌防治工作中亟待解决的问题之一。采用免疫组化双染技术在宫颈上皮细胞或组织中检测两种生物标志物p16和Ki-67以辅助诊断宫颈癌前病变已成为当前各国研究的重点，通过新检测、新技术的临床应用以实现宫颈癌筛查益处最大化，同时减少和避免由错误诊断和过度诊断带来的不必要的资源浪费和潜在危害。

日前，在中华医学会第十四届全国细胞病理学会议暨细胞病理学读片会上，中山大学附属第一医院病理科主任余俐教授同与会病理及肿瘤领域的专家深入交流并探讨了CINtecPLUS p16/Ki-67免疫细胞化学双染检测对于辅助宫颈癌前病变诊断的重要性。

p16/Ki-67双染检测辅助细胞学诊断 有效降低阴道镜转诊率

尽管细胞学在很多国家是标准的宫颈癌筛查方法，但在临床实际操作中，存在诸多问题：由于其敏感性较低，重复性差，检测结果存在一定的假阴性率和假阳性率；针对无明确意义的非典型鳞状上皮细胞（ASC-US），不能明确是癌前病变还是反应性细胞改变；实验室间的结果差异大；对腺癌不敏感；筛查间隔频繁，至少每2-3年就要进行一次检测。一项入组4,948份液基细胞学玻片的宫颈细胞学检查重复性的研究发现，ASC-US的诊断符合率为43%，即57%的患者被错误诊断，而对于高度鳞状上皮内病变（HSIL），符合率仅为47%，53%的患者被错误诊断。

余俐教授指出：“宫颈癌筛查的目的是找出CIN2+病变。较为理想的宫颈癌筛查手段应该是在提高细胞学检测敏感性的同时，能够不损失其特异性，或者可以通过客观的生物标志物，标记出高级别病变的细胞，以辅助细胞学检测结果的判读和诊断。”

2012年，美国病理学家协会（CAP）和美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）联合发布了下生殖道HPV相关的鳞状病变的命名标准化计划（LAST）指南，最终认定p16是唯一有足够的临床研究数据证实其可用于宫颈癌前病变诊断的生物标志物。

p16是在人染色体9p21中发现的第一个直接参与细胞周期调控的抑癌基因。对于正常细胞的HPV一过性感染，免疫组化检测不能检测到p16表达；而在HPV转化性感染后，抑癌基因失活，导致致癌基因E6和E7过表达，细胞无限制增殖，从而引起p16的过度表达，并被免疫组化检测到。因此，p16可作为HPV感染的间接标志物，广泛应用于宫颈癌前病变诊断。

LAST指南推荐了四种需要应用p16的情况：对CIN2、CIN3和诸如萎缩、不成熟鳞化、修复性改变及锥切术后等的其他病变进行鉴别诊断时；无论什么情况下，病理学家在考虑到CIN2诊断时；当病理学家之间的诊断意见不一致时；当细胞学判读结果和组织学不一致，即活检标本被诊断为CIN1及以下病变，而细胞学诊断结果为HSIL、非典型鳞状细胞（ASC-H）、非典型腺细胞不能明确意义（AGC-NOS）、或ASC-US/HPV 16 （+）时，推荐使用p16免疫组化检测作为一种辅助的形态学评估指标。

LAST指南建议使用特定克隆号（E6H4）的p16^INK4a抗体作为检测HPV感染是否影响到细胞周期调控的生物标志物，该克隆号是全球唯一获得IVD认证的p16^INK4a抗体。2015年11月26日，国家食品药品监督管理局批准罗氏诊断CINtecPLUS细胞学试剂盒（抗p16（E6H4）/Ki-67（274-11 AC3）单克隆抗体鸡尾酒试剂（免疫细胞化学法））用于宫颈脱落细胞学的诊断。

p16在细胞周期的阻滞期具有抑制细胞增殖的功能，而另一种生物标志物Ki-67则指示细胞增殖。因此，在同一个细胞周期，生理机能正常细胞中不可能同时表达p16与Ki-67，如二者同时表达，则提示细胞周期失调。CINtecPLUS细胞学双染检测能够同时检测出HPV持续感染后过表达的p16和Ki-67，经过染色，p16核呈棕黄色或胞浆与核均呈棕黄色，Ki-67核呈红色染色。如双染阳性，强烈提示CIN2+病变，需立即进行阴道镜检查；如双染阴性，可随访一年后复查。CINtecPLUS细胞学检测可以帮助医生客观地判断哪些人群需要做进一步的阴道镜检查，显著降低了阴道镜转诊率，减少患者不必要的检查与治疗。

2015年Besthesda（The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology）指南推荐免疫细胞化学可辅助细胞学诊断。指南指出，在检出HSIL病变中，p16/Ki-67双染与细胞学检测的特异性相当，且具有高敏感性。同时，在使用的报告模板方面，指南推荐在细胞学报告中加入免疫细胞化学的结果，并写出临床意义。

余俐教授表示：“CINtecPLUS检测基于客观的生物标志物表达，能更准确地发现潜在的高级别病变患者，提高宫颈癌前病变检出率，弥补了现有宫颈癌细胞学检测的不足，降低漏诊率，减少过度诊断，同时也为细胞病理医生减轻了工作强度。”

研究证实CINtecPLUS双染检测灵敏度与特异性高

美国食品药品监督管理局（FDA）注册的美国本土最大型的前瞻性宫颈癌筛查临床试验ATHENA研究，入组47,208名受试者，进行了基于cobas HPV初筛策略和以细胞学为基础筛查策略的三年随访试验。结果显示，针对HPV16/18以外的12种高危型HPV阳性患者，比较巴氏涂片细胞学与CINtecPLUS检测评估三年内进展为CIN3+风险时发现：CINtecPLUS检测能够得到简单、客观的结果，明确提示患者风险以及是否需转诊阴道镜。CINtecPLUS阳性患者在3年内进展为CIN3+病变的风险远高于细胞学ASCUS以上的患者，具有更好的阳性预测值，需要转诊阴道镜以减少漏诊。CINtecPLUS阴性的患者，3年内发生CIN3+病变的风险低于细胞学NILM的患者，具有更好的阴性预测值，不需要转诊阴道镜，帮助减少过度治疗。

前瞻性PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）研究入组来自5个欧洲国家的27,349个病例。大量临床数据显示，CINtecPLUS双染检测具有高灵敏度与高特异性（以CIN2+为终点），可用于ASC-US分流（灵敏度92%-94%，特异性78-81%）、LSIL分流（灵敏度86%-94%，特异性51%-73%），HPV初筛后对高危型HPV阳性者分流（灵敏度74%-88%，特异性75%-83%），对细胞学阴性但高危型HPV阳性患者进行分流（灵敏度82%-92%，特异性79%-82%）。

该研究2015年发表在《癌症细胞病理学》（Cancer Cytopathology）的最新数据显示：对于细胞学ASC-US患者的分流中，CINtecPLUS检测和HC2 HPV检测的阴道镜转诊率分别为26%与42%；对于细胞学LSIL患者的分流中，阴道镜转诊率分别为53%与84%。证实使用CINtecPLUS检测能够显著降低阴道镜转诊率，减少不必要的阴道镜转诊，避免过度诊断，同时能够帮助临床医生对患者进行精准分层管理，进而实现早期干预。