如何让多囊卵巢综合征患者的青春期“无忧绽放”？

多囊卵巢综合征(PCOS)是女性雄激素过多症及长期排卵功能障碍的生殖内分泌紊乱疾病。由于患者普遍存在胰岛素抵抗，其功能紊乱已远超出生殖轴，是代谢综合征的高发人群。

特征：关注“同”与“不同”

研究发现大多数育龄期PCOS起于青春期，是青春期PCOS的延续。

1、青春期PCOS与育龄期PCOS的基本特征一致

● 长期排卵抑制;

● 雄激素过多症;

● 卵巢多囊改变;

● 存在胰岛素抵抗。

2、青春期PCOS与正常青春期的区别

青春期PCOS	正常青春期
持续无排卵或稀发排卵	初潮后一段时间内无排卵
高雄激素血症	生理性雄激素增多
病理性胰岛素抵抗	生理性胰岛素抵抗
多囊卵巢/卵巢体积增大	卵巢多囊样改变

诊断：多项指标须兼顾

建议对于青春期PCOS，诊断应基于临床和/或生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的疾病。

青春期排卵功能障碍的诊断：青春期PCOS患者的排卵障碍呈持续性，可延续至成年。目前不同学者对于排卵障碍的持续时间提出不同标准：Caemina等提出初潮2年后，仍未建立规律月经周期应视为病理性排卵障碍。另有学者认为，初潮后2年仍无规律周期应考虑异常。现已有的循证医学证据推荐：1.在初潮后2年未建立规律月经(周期20~45天)应被视为病理性排卵功能障碍(Level B);2.无论初潮后多长时间，月经稀发(月经超过90天)应考虑排卵功能障碍的诊断(Level B);3.超过15岁月经未初潮或乳房萌发后2~3年未来潮，应考虑排卵功能障碍的诊断(Level B)。

青春期雄激素过多的诊断：痤疮在青少年患者中较多见，故不单独作为高雄激素临床表现的诊断依据。多毛在PCOS患者中高达65%~75%，并且在合并腹型肥胖患者中更为突出。雄激素脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。血清总睾酮值是目前应用最广泛的反映体内血清雄激素水平的指标。目前对高雄激素血症的诊断界定值缺乏统一标准。Caemina采取萃取法测定总睾酮，>55 ng/dl为高雄激素血症，Gambineri等应用液相色谱-串联质谱法测定，取42 ng/dl作为高雄的诊断界定值。

青春期卵巢多囊样形态：2014年美国内分泌学会建议不将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。目前青春期卵巢多囊样改变的诊断仍有较大争议。

肥胖、胰岛素抵抗：目前没有任何研究文献将肥胖或胰岛素抵抗纳入青春或育龄期PCOS的诊断标准(Level B)。但是胰岛素抵抗普遍存在于PCOS患者，并与代谢综合征密切相关，所以诊断时应该予以评估，常用的方法有：空腹胰岛素水平、胰岛素释放试验、HOMA-IR值。

治疗：对症是关键

针对月经失调、肥胖、雄激素过多症、胰岛素抵抗等多种临床问题进行对症治疗很重要。

⑴ 控制体重，饮食、生活方式调整

肥胖常使PCOS患者病情加重，使得雄激素过多症及胰岛素抵抗向纵深发展。研究发现体重减轻5%~7%可以使总睾酮水平降低，从而恢复自主性月经及排卵。

⑵ 控制月经周期

PCOS患者长期无排卵或者稀发排卵，子宫内膜在雌激素的长期作用下发生内膜增生，甚至发生子宫内膜癌。对于无排卵的青春期患者，应定期通过孕激素周期疗法来控制月经周期，有利于排卵功能恢复。

口服避孕药：雌孕激素联合制剂，疗程一般为3-6个月，可重复使用(禁忌证：高血压，病程超过20年的糖尿病，有神经病变、视网膜病变或肾脏病变、血液高凝高危因素等)。口服避孕药是2013年美国内分泌学会指南推荐青少年PCOS治疗的首选药物。

孕激素后半周期疗法：可用醋酸甲羟孕酮10 mg/d，8~10 d，或地屈孕酮1 0mg/d，14 d。

⑶ 降雄疗法

该疗法可以改善高雄体征，降低循环中雄激素水平，并有利于排卵的恢复。

● 复方口服避孕药(COC)：首选，根据病情决定疗程。

注意事项：应采用低剂量的口服避孕药(雌激素含量<50 μg的口服避孕药);采用口服避孕药(OC)，应注意所含孕激素的雄激素活性，应选用无雄激素活性或具抗雄激素活性的孕激素;需要长期应用(>6个月)者，应该监测空腹胰岛素、血糖、血脂;中-重度胰岛素抵抗患者应慎用OC，对必须采用OC疗法者，应该与胰岛素增敏剂联合使用;有OC禁忌证，如有不明原因的血栓静脉炎等。

● 其他制剂：螺内酯、氟他胺。

⑷ 胰岛素抵抗的治疗

胰岛素抵抗是PCOS患者各种内分泌代谢紊乱的始动因素和中心环节。改善胰岛素抵抗可以延缓甚至逆转PCOS代谢紊乱进展为代谢综合征。

● 二甲双胍：临床研究已表明青春期二甲双胍的应用可促进患者排卵功能的建立。

● 噻唑烷二酮类药物：目前临床使用的主要有吡格列酮等。在青春期PCOS患者的应用受到限制。